APPLICATION FOR AVIATION MEDICAL ASSESSMENT
Gunakan User Account di Balai Kesehatan Penerbangan
Klinik / Tempat Pemeriksaan Medis
GARUDA SENTRA MEDIKA, JAKARTA
RS HARAPAN KELUARGA, MATARAM, NTB
RS KASIH IBU, DENPASAR BALI
RS SURYA HUSADA, BALI
Wajib diisi, sesuai dengan klinik / tempat pemeriksaan yang tersedia.
Username
Wajib diisi
Password
Wajib diisi
Reload Captcha
Kode Pengamanan
Wajib diisi
atau
Lakukan Pendaftaran Baru
Klinik / Tempat Pemeriksaan Medis
GARUDA SENTRA MEDIKA, JAKARTA
RS HARAPAN KELUARGA, MATARAM, NTB
RS KASIH IBU, DENPASAR BALI
RS SURYA HUSADA, BALI
Wajib diisi, sesuai dengan klinik / tempat pemeriksaan yang tersedia.
Nama Lengkap
Wajib diisi, sesuai identitas
Tanggal Lahir
Wajib diisi, sesuai identitas
Jenis Identitas
KTP / NIK
PASSPORT
Wajib diisi, sesuai identitas
ID No. / Passport No.
Wajib diisi, sesuai identitas
